Soms moet je voor bepaalde zorg toestemming voor vergoeding vragen bij je zorgverzekeraar. Dat kan met een machtiging. Hier lees je hoe de aanvraag van een machtiging gaat. Ook beschrijven we wat je kunt doen als de zorgverzekeraar je machtiging afwijst en je het daar niet mee eens bent.
Goed om te weten: elke situatie is anders. Het kan dus zijn dat jouw proces anders gaat dan hieronder wordt beschreven.
Sinds het nieuwe zorgstelsel is ingevoerd, is het onmogelijk om van tevoren te zeggen of je een machtiging krijgt of niet.
Sommige operaties komen niet voor vergoeding in aanmerking. Dat is in de wet vastgesteld. In een aantal gevallen geven verzekeraars toch machtiging voor vergoeding met een ‘coulanceregeling’. Soms staat in zo’n machtiging dat je aan een aantal extra voorwaarden moet voldoen. Soms krijg je alleen toestemming voor een deel van de operatie. Lees daarom de machtiging goed door. Of een operatie voor vergoeding in aanmerking komt, hangt ook af van het zorgverzekeringspakket dat je hebt gekozen.
Een machtiging wordt niet automatisch gegeven ‘als de dokter dat medisch nodig vindt’. Alleen jouw zorgverzekeraar bepaalt (volgens de wettelijke richtlijnen en/of polisvoorwaarden) of je toestemming tot vergoeding krijgt.
De plastisch chirurg vraagt een machtiging voor je aan als dat mogelijk is. Als het mogelijk is om een machtiging aan te vragen, horen wij normaal gesproken binnen 6 weken van jouw zorgverzekeraar of de machtiging is goedgekeurd of afgewezen. Voor sommige aanvragen moeten medische foto’s mee worden gestuurd. Deze foto’s moeten sinds 1 januari 2023 door het ziekenhuis worden aangeleverd aan uw zorgverzekeraar.
Jouw zorgverzekeraar kan op twee manieren akkoord geven:
Soms is de vergoeding van je zorgverzekeraar lager dan de kosten van de operatie. Je moet dan zelf bijbetalen. Hiervoor kun je het beste contact opnemen met de zorgadministratie. Stuur een e-mail naar zorgadministratie@rijnstate.nl of bel op werkdagen tussen 9.00 en 12.00 uur naar 088 - 005 5734.
LET OP! Het is belangrijk om altijd zelf jouw polisvoorwaarden te controleren, want niet alle zorgverzekeraars controleren of je aanvullend verzekerd bent. En dat betekent dat jouw operatie misschien toch helemaal vergoed wordt als je aanvullend verzekerd bent. We adviseren je contact op te nemen met je zorgverzekeraar als je twijfelt. In het ziekenhuis kunnen we dit niet voor jou doen, omdat wij jouw verzekeringspolis niet kunnen bekijken.
De zorgverzekeraar geeft jou en het ziekenhuis een bericht over de goedkeuring. Je komt dan op de wachtlijst voor de operatie. Zodra je aan de beurt bent, neemt de afdeling Opnameplanning contact met je op door je te bellen of een brief te sturen over de datum en het tijdstip van de operatie.
Als de machtiging niet akkoord is, en je de kosten voor de behandeling dus zelf moet betalen, kunt je bellen met de secretaresse van de afdeling Plastische chirurgie.
Zij vertelt je over de kosten en het vervolg.
Als je het niet eens bent met de afwijzing van de machtiging, kun je tegen deze beslissing een bezwaar indienen bij je zorgverzekeraar. In de brief bij de afwijzing staat hoe je dat moet doen. Doe dit in ieder geval binnen 6 weken, zoals in de wet staat. Ook als jouw zorgverzekeraar vraagt om aanvullende informatie, moet je deze binnen 6 weken aanleveren.
Het heeft vaak zin om een bezwaar in te dienen bij je zorgverzekeraar. Vooral als je klachten hebt en het dus niet om alleen cosmetische operaties gaat.
Het helpt niet om opnieuw een brief door je arts te laten sturen. Vaak vindt de zorgverzekeraar dit zelfs vervelend.
Geeft je zorgverzekeraar ook na jouw bezwaar geen machtiging? Dan kun je nog terecht bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekering (SKGZ). Kijk voor meer informatie op www.skgz.nl.
Heb je na het lezen van deze informatie nog vragen? Neem dan contact op met de polikliniek Plastische chirurgie via 088 - 005 7755 of plastischechirurgie@rijnstateclinics.nl.
Buiten kantooruren neem je in geval van spoed contact op met de Spoedeisende Hulp via 088 - 005 6680.
Voor deze behandeling ontvangen wij je graag bij Rijnstate Clinics. Rijnstate Clinics is onderdeel van topklinisch ziekenhuis Rijnstate. Bij Rijnstate Clinics zijn we gespecialiseerd in planbare zorg. Planbare zorg is zorg die medisch gezien geen spoed heeft. Maar vaak voor de beleving van de patiënt wel spoed heeft. We bieden de beste medische zorg met snelle toegangstijden, de beste medisch specialisten en een vast zorgteam. Met de vertrouwde expertise en het hoogwaardige operatiekamercomplex van Rijnstate zijn we er voor iedereen.